FATOR MASCULINO

O sistema reprodutor masculino tem como principais funções produzir andrógenos (testosterona principalmente), produzir células haplóides (os espermatozóides) e facilitar a fertilização através do pênis.

As condições mais freqüentes que levam a infertilidade masculina podem ser divididas em duas etapas:

• Problemas que podem afetar a produção dos espermatozóides: como fator hormonal, traumas ou alterações congênitas dos testículos, alterações provocadas pelo uso de medicamentos, substâncias tóxicas ou radiação, ou varicocele.
• Problemas no caminho que leva os espermatozóides até o óvulo: distúrbios de ejaculação, fator imunológico, obstrução dos ductos por malformações congênitas, por cirurgias (vasectomia) ou cicatrizações de processo infeccioso, e ejaculação retrógrada.

A avaliação da infertilidade masculina começa com a análise da história do casal, exame físico, análise seminal completa (ou espermograma), e exames complementares (avaliação hormonal, ultra-sonografia, avaliação genética, entre outros).

ESPERMOGRAMA
A análise seminal completa não é um teste de fertilidade, ele apenas avalia o “status” funcional do testículo no momento da coleta, dando informações sobre a atividade do epitélio germinativo, funções do epidídimo e condições das glândulas assessórias sexuais.

A coleta é feita usualmente por masturbação, tomando o cuidado para que não haja perdas durante a coleta, principalmente no primeiro jato, onde está a maior concentração de espermatozóides, e o tempo de abstinência sexual para a coleta deve respeitar o ritmo de atividade sexual do casal.
Os principais dados revelados pelo espermograma são: a concentração espermática (número de espermatozóides presentes no ejaculado), a sua motilidade (como esses espermatozóides se movimentam) e a morfologia (porcentagem de espermatozóides com forma normal).

Padrões de normalidade do sêmen de acordo com os critérios estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS - 1992).

ALTERAÇÕES DE MORFOLOGIA E FUNÇÃO DOS ESPERMATOZÓIDES
Dos milhões de espermatozóides presentes no ejaculado, milhares conseguem passar pelo canal cervical, algumas centenas atingem a tuba uterina e apenas 1 irá penetrar o óvulo.  Assim, para que haja a fertilização é necessário que o homem produza espermatozóides em número suficiente, devido às perdas que ocorrem durante o caminho até o óvulo, com boa motilidade para percorrer todo o trajeto e com morfologia normal, já que espermatozóides anormais não conseguem penetrar o óvulo.

Qualquer alteração de concentração, função ou morfologia dos espermatozóides pode afetar a fertilidade masculina. São exemplos de alterações morfofuncionais:

• Oligospermia: baixa concentração de espermatozóides
• Astenospermia: baixa motilidade espermática
• Teratospermia: alta incidência de formas anormais

FRAGMENTAÇÃO DO DNA ESPERMÁTICO
O espermograma é uma ferramenta essencial na avaliação da infertilidade masculina. No entanto, parâmetros como concentração, motilidade e morfologia não revelam a qualidade do DNA dos espermatozóides, uma vez que espermatozóides morfologicamente normais e móveis podem apresentar altos níveis de fragmentação do DNA.

A boa qualidade do DNA é, sem dúvida, essencial para a perfeita transmissão da informação genética para a próxima geração.  Estudos têm demonstrado que o alto índice de fragmentação do DNA espermático está associado à falhas repetidas de implantação e também ao aumento nas taxas de abortamento após transferência de embriões.

A fragmentação do DNA pode ser decorrente de múltiplos fatores como: qualidade da alimentação, uso de drogas, temperatura testicular elevada, poluição, fumo e idade avançada.

A avaliação dos níveis de fragmentação do DNA espermático é uma técnica recentemente implantada para a investigação da causa da infertilidade masculina.

AZOOSPERMIA
Azoospermia atinge cerca de 1% da população masculina e cerca de 10% da população masculina infértil. É caracterizada pela ausência total de espermatozóides no sêmen ejaculado e pode ser classificada em obstrutiva e não obstrutiva. A azoospermia obstrutiva é causada por uma obstrução congênita (ausência dos canais deferentes, por exemplo), ou obstrução provocada por vasectomia, infecções, traumatismos ou pós-cirúrgicas.

A azoospermia não obstrutiva é causada pela total falência na produção de espermatozóides pelos testículos, em decorrência de alterações do próprio testículo, por redução na produção dos hormônios que estimulam o funcionamento dos testículos, ou doenças infecciosas, como a caxumba, por exemplo.

Para obtenção de espermatozóides de homens azoospérmicos, ou seja, para aqueles que não possuem espermatozóides no sêmen ejaculado, utilizamos as seguintes técnicas:

• MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration): É a extração espermática através da retirada de pequenos fragmentos do epidídimo;
  
• PESA (percutaneous epididymal sperm aspiration): Captura dos espermatozóides por punção dos epidídimos com agulha fina;
  
• TESA (testicular sperm aspiration): Obtenção de espermatozóides através de punção dos testículos com agulha fina;
  
• TESE (testicular sperm extraction) e MICROTESE (microsurgical testicular sperm extraction): Extração de espermatozóides através de biópsia aberta dos testículos.
  

VARICOCELE
A varicocele está presente em 15% da população geral e em 35% dos homens com infertilidade. É caracterizada pela formação de varizes nas veias da região escrotal. É causa de infertilidade masculina porque a dilatação dessas veias prejudica o fluxo sanguíneo, a troca de nutrientes, leva ao acúmulo de substâncias tóxicas e aumento da temperatura escrotal, além de causar uma diminuição da função das células de Leydig, presentes nos testículos, responsáveis pela produção de androgênios (principalmente testosterona). Todos esses fatores podem causar diminuição na produção de espermatozóides e alterar a sua qualidade. Apesar da presença de varicocele poder causar problemas de fertilidade, nem sempre esses homens são inférteis.

AVALIAÇÃO GENÉTICA
Pacientes apresentando redução importante da concentração espermática ou azoospérmicos devem ser encaminhados para avaliação genética. Estudos mostram que cerca de 24% desses pacientes são portadores de anomalias genéticas.

O mais utilizado é o cariótipo para verificação de distúrbios genéticos que poderiam levar a alteração na fertilidade. Indicado nos casos de falência testicular primária (azoospermia com elevação do LH e FSH e diminuição da testosterona) ou em casos com alterações no desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários associados à infertilidade.

A avaliação da presença de microdeleções no braço longo do cromossomo Y, região importante na regulação da espermatogênese, também é indicada em pacientes com redução importante ou ausência de espermatozóides. Estudos mostram que cerca de 14 a 18% dos pacientes com azoospermia e 2% dos pacientes com oligospermia apresentam microdeleções em segmentos do cromossomo Y, o que pode ser transmitido para a prole caso este seja do sexo masculino.

FATOR IMUNOLÓGICO
A capacidade de fertilização dos espermatozóides é dependente, entre outros fatores, da sua motilidade. Existem alguns fatores que podem influenciar ou alterar a motilidade espermática, como por exemplo, a presença de anticorpos anti-espermatozóides.

Os espermatozóides contêm diversos componentes antigênicos em sua estrutura que estimulam uma resposta imune caso ocorra o rompimento da barreira hemato-testicular, que pode ser causado por cirurgia, infecções ou traumas na região genital.

Os anticorpos anti-espermatozóides não destroem os espermatozóides, mas interferem em diversas etapas do processo de reprodução humana e reduzem as chances de fertilização.

A aderência desses anticorpos à membrana plasmática dos espermatozóides pode causar aglutinação espermática, prejudicar sua motilidade e também sua habilidade de penetração do óvulo.

ALTERAÇÕES HORMONAIS
Os processos de produção dos espermatozóides, seu amadurecimento, transporte e ejaculação também são influenciados por hormônios produzidos pelo organismo masculino. Alterações no equilíbrio hormonal podem afetar a produção de espermatozóides levando à infertilidade.

A baixa produção de testosterona, um exemplo de alteração bastante comum, reduz a produção de espermatozóides e também pode alterar sua qualidade.

EJACULAÇÃO RETRÓGRADA
Durante o momento da ejaculação, ocorre o fechamento do colo vesical (ligação da uretra com a bexiga) para que o sêmen siga pela uretra para extremidade do pênis.

Quando esse fechamento não ocorre, o sêmen é direcionado para a bexiga, o que recebe o nome de ejaculação retrógrada, e o volume de sêmen ejaculado é bastante reduzido ou mesmo ausente. As causas da ejaculação retrógrada podem ser neurológicas (traumatismos de coluna, por exemplo), traumáticas (causadas por cirurgias abdominais ou pélvicas) ou medicamentosas.

Para o diagnóstico o paciente é orientado a fazer uma coleta de urina, logo após a ejaculação, para análise. Se houver presença de espermatozóides na urina está caracterizada a ejaculação retrógrada.

DISFUNÇÃO ERÉTIL
Para que ocorra a ereção peniana e ejaculação é necessária uma ação conjunta de diversas áreas do corpo humano: o comando do cérebro e o correto transporte desse estímulo através dos nervos, a produção adequada de hormônios e a integridade do tecido erétil do pênis.

Fatores como drogas, cigarro, álcool, ansiedade, estresse, depressão e o uso de alguns medicamentos podem interferir nesse processo.