FERTILIZAÇÃO IN VITRO

A fertilização in vitro (FIV) é um dos tratamentos mais utilizados, pois atende um grande número de problemas de fertilidade. A FIV se consiste em etapas bem definidas:

A) Estimulação da ovulação
Utilizaremos medicações hormonais que atuarão nos ovários estimulando-os a produzir o maior número possível de óvulos. Aplicaremos tal técnica, pois, quanto maior o número de óvulos, mais embriões irão se formar e, portanto, maiores as chances de termos bons embriões (o que aumenta as possibilidades de gravidez).

 A estimulação da ovulação durará de 9 a 12 dias e, nesse período, será realizado o controle da ovulação por meio do exame ultra-som. No momento em que a maioria dos folículos (estruturas que contêm os óvulos) atingirem o tamanho de 18-20 mm, utilizaremos outro hormônio chamado HCG (gonadotrofina coriônica humana) para finalizar a maturação dos óvulos. Após 34 a 36 horas da aplicação do HCG, os óvulos estarão prontos para serem colhidos e utilizados.

B) Coleta dos óvulos e espermatozóides
i. Coleta dos óvulos
A coleta dos óvulos será realizada sob visão através do exame ultra-som. Primeiramente, realizaremos uma limpeza cuidadosa da vagina. Logo após, a paciente será sedada impedindo dores no momento da punção dos ovários.
A aspiração do conteúdo dos folículos será feita com uma agulha fina que estará ligada ao aparelho de ultra-som através de um guia instalado no transdutor transvaginal do aparelho. Essa agulha será acoplada a um tubo de ensaio que conterá tecnologia adequada para receber os óvulos aspirados. Esse tubo de ensaio, por sua vez, estará ligado a um aspirador.

Imagem: coleta de óvulos

Por visão ultrassonográfica, cada folículo será localizado e, uma vez individualizados, cada um deles será perfurado com a agulha. Por fim, através da ativação do aspirador, o conteúdo de cada folículo será aspirado para dentro do tubo de ensaio que será imediatamente levado ao laboratório de embriologia no qual avaliaremos a presença dos óvulos.
   
A aspiração dos folículos dura cerca de 10 minutos e após seu término a paciente será levada a uma sala de recuperação na qual permanecerá por cerca de 30 minutos.

ii. Coleta dos espermatozóides
Geralmente a coleta dos espermatozóides será feita por masturbação no mesmo dia em que a mulher será submetida à coleta dos óvulos.

Nos casos de azoospermia, os homens deverão ser submetidos aos procedimentos para obtenção de espermatozóides indicado na seção fator masculino.

C) O papel do laboratório
Algumas horas após a obtenção dos gametas ocorrerá a fertilização dos óvulos.

Esse procedimento poderá ser realizado por duas técnicas: Fertilização in vitro (FIV) convencional ou ICSI (intra citoplasmatic sperm injection).

1. FIV convencional:
   Os espermatozóides serão colocados juntos aos óvulos para que eles o penetrem e possam fertilizá-los. A foto abaixo representa um óvulo com um espermatozóide instantes antes de penetrá-lo.
     Imagem: óvulo e espermatozóide
     
   
2. ICSI (intra citoplasmatic sperm injection): A injeção intracitoplasmática de espermatozóides é uma técnica de alta complexidade, empregada principalmente em casos onde um fator masculino importante está presente como causa da infertilidade do casal. Também é indicada para casais que não obtiveram fertilização com a técnica de FIV clássica, casais com fator imunológico como causa da infertilidade, ou que tenham indicação para a realização da biópsia embrionária para diagnóstico genético pré-implantacional (PGD).
   
   Imagem: ICSI

Ao contrário do que ocorre na FIV clássica, onde os espermatozóides têm que romper sozinhos as barreiras naturais do óvulo para conseguir penetrá-lo e promover a fertilização, na ICSI o espermatozóide é colocado diretamente no citoplasma do óvulo. O objetivo dessa técnica é promover a máxima aproximação dos gametas para que ocorra a fertilização do óvulo e o desenvolvimento do embrião.

D) Transferência dos embriões
Após a fertilização dos óvulos, formar-se-ão os embriões que, por sua vez, começarão a se desenvolver. O desenvolvimento é rápido sendo que, a cada 24 horas, o número de células de cada embrião dobrará.

Neste momento, torna-se importante a avaliação embrionária. A classificação dos embriões é feita de acordo com cada fase do seu desenvolvimento, ou seja, em cada dia do seu desenvolvimento serão avaliadas características específicas. A fertilização dos óvulos pelos espermatozóides é feita no mesmo dia da punção folicular e a avaliação dos embriões tem início do dia seguinte, com a checagem da fertilização. Esta primeira fase do desenvolvimento é denominada de zigoto.

De forma bastante simplificada, a fertilização é considerada normal quando o zigoto apresenta duas estruturas redondas, chamadas pronúcleo feminino e pronúcleo masculino, no centro do citoplasma do óvulo. Esses pronúcleos carregam a informação genética materna e paterna e irão se juntar para formar o genoma do embrião. No segundo e terceiro dias de desenvolvimento serão avaliadas características como número de células, regularidade no tamanho das células, porcentagem de fragmentação, grau de adesão entre as células, presença de multinucleação.

A partir do quarto dia de desenvolvimento, o número de células aumenta bastante e não é mais possível a sua contagem, porque as células se compactam, formando uma massa chamada mórula, essa massa celular deve ser uniforme e homogênea. No quinto dia de desenvolvimento ocorre a formação do blastocisto, estrutura que deve apresentar claramente a diferenciação das células que irão formar a placenta (trofoblasto) e o embrião (massa celular interna). O embrião na fase de blastocisto já está pronto para a implantação no endométrio.

Normalmente, a transferência dos embriões é realizada no segundo, terceiro e/ou quinto dia após a coleta dos óvulos (isso será definido de acordo com o desenvolvimento embrionário específico de cada caso).

A transferência dos embriões será realizada com auxílio do exame ultra-som abdominal para guiar a passagem dos embriões para dentro do útero. Trata-se de um procedimento indolor que consiste na inserção de um pequeno cateter dentro do útero das pacientes. Esse cateter contém os embriões que, dessa forma, serão injetados na cavidade uterina, como esquematizado na figura abaixo.

O QUE ACONTECE COM OS EMBRIÕES EXCEDENTES DO CICLO DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO?

O Conselho Federal de Medicina determina que os embriões viáveis que não foram transferidos no ciclo de fertilização in vitro podem ser criopreservados (congelados) para utilização pelo casal futuramente, evitando que o casal passe por todo o processo de uma nova fertilização in vitro, caso desejem ter outro bebê. Os embriões excedentes também podem ser doados para outro casal infértil, ou doados para pesquisa. Qualquer que seja o destino dado aos embriões excedentes, este será escolhido exclusivamente pelo casal e documentado através de autorização, ou consentimento informado, fornecidos pela clínica.

Quando positiva, por volta de duas a três semanas após a transferência dos embriões, a paciente realizará (conosco) o primeiro exame ultra-som da gestação para visualização do saco gestacional, como ilustra a figura abaixo.

Em seguida, costumamos acompanhar a evolução da gravidez com retornos a cada 14 dias durante os três primeiros meses de gestação (período no qual a paciente deve retornar ao seu médico obstetra para acompanhamento pré-natal).