O diagnóstico de câncer muda as prioridades em questão de horas. Exames, consultas, decisões sobre cirurgia e quimioterapia ocupam todo o espaço, e a fertilidade costuma ficar para depois. Muitas vezes, esse "depois" chega tarde demais.

Alguns tratamentos contra o câncer podem reduzir ou eliminar a capacidade de engravidar no futuro. Ao mesmo tempo, existem técnicas seguras para preservar a fertilidade antes do tratamento, e boa parte delas pode ser feita em poucas semanas. O que impede muitas mulheres de usá-las não é a falta de opção. São ideias erradas que circulam entre pacientes, familiares e até profissionais de saúde.

Este artigo desfaz os 5 mitos mais comuns sobre a preservação da fertilidade no câncer, área que a medicina chama de oncofertilidade.

Por que o tratamento do câncer afeta a fertilidade

A mulher nasce com uma reserva limitada de óvulos, que diminui ao longo da vida. Alguns quimioterápicos, principalmente os da classe dos agentes alquilantes, danificam os óvulos e os folículos que os guardam. A radioterapia na região da pelve pode atingir os ovários e o útero. Cirurgias que retiram útero ou ovários têm efeito definitivo.

O tamanho do risco depende do tipo de câncer, das drogas usadas, da dose, da área irradiada e da idade da paciente. Algumas mulheres mantêm a fertilidade depois do tratamento. Outras entram em menopausa precoce. Como não dá para prever com certeza o que vai acontecer em cada caso, a recomendação internacional é que toda mulher em idade reprodutiva seja informada sobre o risco e sobre as opções de preservação antes de começar o tratamento.

Mito 1: "Não dá tempo, preciso começar o tratamento do câncer agora"

Este é o mito mais frequente. E faz sentido que seja: depois do diagnóstico, a urgência é tratar o câncer.

Mas o congelamento de óvulos leva menos tempo do que muita gente imagina. A estimulação dos ovários dura cerca de 10 a 14 dias, e a coleta é um procedimento rápido, com sedação. Antes, era preciso esperar o início do ciclo menstrual para começar. Hoje, os protocolos de início aleatório (random start) permitem iniciar a estimulação em qualquer fase do ciclo, sem esperar a menstruação.

Na prática, todo o processo costuma caber no intervalo entre o diagnóstico e o início da quimioterapia, período que já é usado para exames de estadiamento, cirurgia e planejamento do tratamento. Por isso, o encaminhamento ao especialista em reprodução precisa ser rápido, de preferência na mesma semana do diagnóstico.

Existem casos em que o tratamento não pode esperar nem duas semanas, como algumas leucemias agudas. Mesmo nessas situações, outras opções podem ser discutidas, como o congelamento de tecido ovariano.

Mito 2: "Os hormônios da estimulação vão piorar o câncer"

A preocupação é maior em cânceres sensíveis a hormônios, como boa parte dos cânceres de mama. Durante a estimulação, os níveis de estrogênio sobem, e a dúvida é se isso poderia alimentar o tumor.

Para essas pacientes, os protocolos são adaptados. O mais comum associa o letrozol, um medicamento que reduz a produção de estrogênio, às medicações da estimulação. Assim, os ovários produzem vários óvulos, mas o estrogênio no sangue fica muito mais baixo do que em uma estimulação convencional.

Os estudos de acompanhamento são tranquilizadores. Um estudo sueco publicado em 2021 na revista JAMA Oncology acompanhou mulheres com câncer de mama que fizeram estimulação para preservar a fertilidade e não encontrou aumento de mortalidade em comparação com mulheres que não fizeram. A decisão, porém, é sempre conjunta entre o oncologista e o especialista em reprodução, considerando o tipo de tumor e o plano de tratamento de cada paciente.

Mito 3: "Se eu não puder congelar óvulos, não existe outra opção"

O congelamento de óvulos é a técnica mais conhecida, mas não é a única. As principais alternativas são estas:

•        Congelamento de embriões: os óvulos coletados são fecundados em laboratório antes do congelamento. É uma opção para quem tem parceiro ou deseja usar sêmen de doador. A decisão envolve questões sobre o destino dos embriões no futuro, que precisam ser conversadas antes.

•        Congelamento de tecido ovariano: um fragmento do ovário é retirado por videolaparoscopia e congelado. Depois do tratamento, o tecido pode ser reimplantado. A técnica não exige estimulação hormonal, pode ser feita em poucos dias e é a única opção para meninas que ainda não menstruaram. Ela deixou de ser considerada experimental em 2019 pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva.

•        Proteção dos ovários durante a quimioterapia: medicamentos chamados análogos de GnRH colocam os ovários em repouso durante o tratamento. Em mulheres com câncer de mama, eles reduzem o risco de insuficiência ovariana. Não substituem o congelamento, mas podem ser usados junto com ele.

•        Transposição ovariana: quando a radioterapia vai atingir a pelve, os ovários podem ser deslocados cirurgicamente para fora do campo de radiação.

A escolha depende da idade, do tipo de câncer, do tempo disponível e dos planos de cada mulher. Mais de uma técnica pode ser combinada.

Mito 4: "Se a menstruação voltar depois do tratamento, minha fertilidade está preservada"

Muitas mulheres voltam a menstruar meses depois da quimioterapia e concluem que a fertilidade não foi afetada. Menstruar e ser fértil não são a mesma coisa.

O tratamento pode reduzir bastante a reserva de óvulos mesmo quando os ciclos voltam. Na prática, isso significa que a menopausa pode chegar anos antes do esperado, e que a janela para engravidar fica mais curta. Algumas mulheres descobrem isso só quando tentam engravidar e não conseguem.

Por isso, quem não preservou a fertilidade antes do tratamento deve fazer uma avaliação da reserva ovariana depois, com exames como o hormônio antimülleriano (AMH) e a contagem de folículos no ultrassom. Em alguns casos, ainda é possível congelar óvulos depois do tratamento, com a liberação do oncologista.

Mito 5: "Engravidar depois do câncer aumenta o risco de o tumor voltar"

Essa preocupação também é mais comum entre mulheres que tiveram câncer de mama. Durante muito tempo, a gravidez depois do câncer foi desencorajada por medo de que os hormônios da gestação favorecessem a volta da doença.

O estudo POSITIVE, publicado em 2023 na revista New England Journal of Medicine, avaliou essa questão. Ele acompanhou 516 mulheres de até 42 anos com câncer de mama sensível a hormônios, que interromperam a hormonioterapia por até dois anos para tentar engravidar. Em três anos, a taxa de volta do câncer foi de 8,9%, semelhante aos 9,2% de um grupo que não interrompeu o tratamento. Das participantes acompanhadas, 74% engravidaram pelo menos uma vez.

Os próprios pesquisadores lembram que o acompanhamento ainda é curto, já que esse tipo de câncer pode voltar muitos anos depois. Mas o estudo mudou a conversa nos consultórios. Para muitas mulheres, a gravidez depois do câncer é uma possibilidade real, que deve ser planejada com o oncologista, respeitando o tempo recomendado de tratamento.

O que acontece com os óvulos depois do congelamento

Os óvulos são congelados por vitrificação, uma técnica de congelamento ultrarrápido que evita a formação de cristais de gelo dentro das células. Eles ficam guardados em nitrogênio líquido e mantêm a idade que tinham no dia da coleta, mesmo que fiquem armazenados por muitos anos.

Quando a mulher estiver liberada pelo oncologista e quiser engravidar, os óvulos são descongelados e fecundados em laboratório, em uma fertilização in vitro. O embrião formado é transferido para o útero. Se o útero tiver sido afetado pelo tratamento ou retirado, a gestação pode ser feita por cessão temporária de útero, dentro das regras do Conselho Federal de Medicina.

As chances de gravidez dependem principalmente da idade na coleta e do número de óvulos congelados. Óvulos congelados não garantem uma gestação, mas aumentam as possibilidades de quem, sem eles, poderia não ter nenhuma. Em alguns casos, o tratamento permite fazer mais de um ciclo de coleta antes da quimioterapia, o que aumenta o número de óvulos guardados.

Quem deve puxar a conversa

As diretrizes da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) recomendam que o risco à fertilidade seja discutido com toda paciente em idade reprodutiva o mais cedo possível, antes do início do tratamento, e que as interessadas sejam encaminhadas rapidamente a um especialista em reprodução.

Na prática, essa conversa nem sempre acontece. O volume de informações no diagnóstico é enorme, e o assunto pode ficar de fora. Por isso, vale a própria paciente, ou alguém da família, perguntar ao oncologista:

•        o tratamento que vou fazer pode afetar minha fertilidade?

•        quanto tempo tenho antes de começar?

•        posso fazer uma consulta com um especialista em reprodução antes?

Mesmo quem ainda não pensa em ter filhos, ou não tem certeza se quer, se beneficia da informação. Preservar é manter a possibilidade aberta. A decisão de usar ou não os óvulos pode ser tomada muitos anos depois.

O plano de saúde cobre?

Em 2023, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu que o plano de saúde deve custear o congelamento de óvulos de uma paciente com câncer até o fim da quimioterapia (REsp 1.962.984). O argumento foi que a infertilidade é um efeito previsível do tratamento, e que prevenir esse efeito faz parte do cuidado com a doença.

A decisão não é vinculante, ou seja, não obriga automaticamente todos os planos. Mas ela abriu um precedente importante, que tem sido usado em outros pedidos. Se o seu plano negar a cobertura, vale buscar orientação jurídica. Como os prazos são curtos, a recomendação é não esperar a resposta para agendar a consulta com o especialista.

Perguntas frequentes sobre preservação da fertilidade no câncer

Quanto tempo leva para congelar óvulos antes da quimioterapia?

Em geral, de 10 a 14 dias de estimulação, seguidos da coleta. Com os protocolos de início aleatório, não é preciso esperar a menstruação para começar.

Mulheres com câncer de mama podem fazer estimulação ovariana?

Sim, na maioria dos casos. Os protocolos usam letrozol para manter o estrogênio baixo, e a decisão é feita junto com o oncologista.

O que fazer se não houver tempo para congelar óvulos?

O congelamento de tecido ovariano pode ser feito em poucos dias e não exige hormônios. O uso de medicamentos que protegem os ovários durante a quimioterapia também pode ser discutido.

Quem menstrua depois da quimioterapia continua fértil?

Não necessariamente. A reserva de óvulos pode ter diminuído mesmo com a volta dos ciclos, e a avaliação da reserva ovariana é recomendada.

É seguro engravidar depois do câncer de mama?

O estudo POSITIVE mostrou que interromper a hormonioterapia por até dois anos para engravidar não aumentou o risco de volta do câncer no curto prazo. O momento certo deve ser definido com o oncologista.

Por onde começar

Se você recebeu um diagnóstico de câncer e ainda não conversou sobre fertilidade, o melhor momento é agora, antes de começar o tratamento. Na Originare, a equipe de medicina reprodutiva atende pacientes oncológicas e trabalha em conjunto com o oncologista para encaixar a preservação no cronograma do tratamento.

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Este conteúdo é informativo e não substitui a avaliação médica individual. Diretor técnico-médico: Dr. Luiz F. Henrique, CRM-SP 120.314, RQE 575861.